Les syndromes du QT long

Tout est parti d’un article publié en l’an de grâce 1957. Deux médecins norvégiens : Anton Jervell et Fred Lange-Nielsen (qui était au passage un super contrebassiste de jazz) ont décrit une série de cas d’enfants sourds et muets de naissance qui avaient tendance à faire des syncopes à l’emporte pièce et malheureusement, parfois à en mourir subitement. [2]

Jervell_Lange-Nielsen

Ils ont remarqué que ces mêmes enfants en plus d’être sourds de naissance avaient un intervalle QT plus long que la normale (syndrome de Jervell-Lange-Nielsen (JLN)). Quelques temps après dans les années 60, Romano et Ward ont décrit chacun de leur côté des familles qui présentaient des histoires de morts subites et un allongement du QT mais sans surdité (syndrome de Romano-Ward (RW)). Toujours dans les années 60, François Dessertenne un médecin français décrit un trouble du rythme particulier : la torsade de pointes [3]. Cependant le lien entre torsades de pointes et allongement du QT ne sera fait que dans les années 70.  Et ce n’est que bien plus tard dans les années 90 que les gènes responsables de ces tableaux ont pu être isolés et que la physiopathologie exacte des syndromes du QT long a été comprise.

Dans les études médicales le syndrome du QT long (SQTL) est généralement évoqué sans plus de détail que ça, un peu sur le côté dans le cours sur l’électrocardiogramme comme le dernier point de la liste des causes d’allongement du QT une fois les autres causes éliminées (essentiellement hypokaliémie et iatrogénie). En soit c’est pas si bête parce que c’est grossièrement la définition du SQTL donnée par le dernier consensus [1] datant de 2013, qui dit que le SQTL est diagnostiqué :

  • lorsque le score de Schwartz ≥ 3,5 en l’absence de cause secondaire d’allongement du QT, OU
  • en présence sans équivoque d’une mutation pathogénique d’un des gènes du SQTL, OU
  • en présence d’un QTc ≥ 500ms de façon répétée sur des tracés 12 dérivations en l’absence de cause secondaire d’allongement du QT
score_schartz
score de Schwartz

En pratique on peut retenir qu’un QTc > 470 ms pour un homme ou 480 ms pour une femme (en l’absencce d’une autre cause d’allongement du QT ou d’une anomalie cardiaque structurelle) est franchement évocateur d’un SQTL pour la simple et bonne raison que ces chiffres correspondent aux 99ème percentile de la population saine [7], voyez plutôt :

QTc_distribution

Au passage on se rend compte de la difficulté d’attribuer une norme au QTc contrairement à d’autres paramètres ECG comme le PR ou la largeur des complexes qui quand ils sont anormaux le sont dans la plus part des cas sans ambiguïté (me semble t-il). Ce n’est pas franchement le cas pour le QTc avec cette énorme zone grise entre 440 et 480 ms.

Le SQTL – aussi appelé SQTL congénital pour éviter les ambiguïté par rapport à un allongement du QT acquis – est du à une mutation génétique qui se transmet dans la majorité des cas sur un mode autosomique dominant. Ce n’est pas une maladie si rare que ça, puisqu’elle concernerait jusqu’à 1 naissance sur 2000 [9]. Il y en a 3 principales qui constituent à elles seules plus de 90% des SQTL, dits SQTL majeurs.

Les trois majeurs

Selon le gène incriminé, on parle de SQTL de type 1, 2 ou 3. Ce qui est remarquable c’est que selon le type, la clinique [4], l’aspect ECG [5] de la repolarisation ET le traitement [6] différent :

  • Le SQTL type 1 (lié à la mutation du gène KCNQ1, environ 1/2 SQTL) provoque des troubles du rythme survenant préférentiellement pendant un effort (notamment la natation). Il peut être caché au repos et ne se révéler qu’à l’effort en se manifestant par une mauvaise adaptation de la longueur du QT à l’élévation de la fréquence cardiaque, d’où une tendance particulière aux troubles du rythme dans ce contexte. C’est une présentation traître qui fait qu’on ne peut pas écarter un SQTL devant un QTc normal sur un tracé (surtout au repos). [8] La forme homozygote de cette mutation donne un syndrome de JLN avec une surdité congénitale et des troubles du rythme plus sévères.
    L’aspect typique de la repolarisation est une onde T ample à base large en forme de tente dont le sommet part un peu vers la droite. Chez les jeunes enfants cet aspect est plus criant.
    Bien que le QTc puisse être non pathologique au repos la morphologie de la repolarisation peut permettre de suspecter un SQTL même avec un QTc non pathologique (d’où l’importance de s’attacher aussi à la morphologie) ! [28]
    De façon commune aux SQTL des BAV 2:1 peuvent se rencontrer. [18]
    En plus d’une surveillance du ionogramme et de la contre-indication des médicaments allongeurs du QT, le traitement de premier ligne est un bêta-bloquant (propranolol ou nadolol), les patients porteurs du SQTL1 sont ceux qui y répondent le mieux. Le sport en compétition ainsi que la natation sont aussi contre-indiqués.
    Dans les formes sévères (par exemple en cas de syndrome de JLN) une dénervation sympathique cardiaque gauche (DSCG) ou un défibrillateur automatique implantable (DAI) peuvent être proposés en raison des risques plus importants.

ECG_SQTL1

  • Le SQTL type 2 (lié à la mutation du gène KCNH2, environ 1/3 des SQTL) provoque des troubles du rythme lors d’une émotion forte ou d’un bruit soudain (ou  autre événement provoquant une libération abrupte de catécholamines). Le postpartum étant une période particulièrement à risque pour les femmes porteuses d’un SQTL type 2 en raison des changements hormonaux, du manque de sommeil et des réveils brusques causés par les cris du bébé. [10]
    L’aspect typique de la repolarisation est une onde T bifide, pas forcément dans toutes les dérivations, et surtout de présentation assez variée : chez certains patients les ondes T seront franchement bifides, chez d’autres ce sera beaucoup plus subtile au point de pouvoir confondre avec une morphologie T-U classiquement retrouvée dans l’hypokaliémie.
    Le traitement est sensiblement le même que pour le SQTL1, les patients porteurs du SQTL2 répondent un peu moins bien aux bêta-bloquants que ceux porteurs du SQTL1. Une attention toute particulière doit être portée à la kaliémie (les hypokaliémies étant particulièrement à risque), ce qui peut motiver une supplémentation en potassium ainsi que la prescription de diurétiques d’épargne potassique (par exemple la spironolactone).
    Il est aussi recommandé d’écarter les sources de bruit soudain de la chambre à coucher des patients porteurs de SQTL2, ainsi que d’aviser leur entourage de les réveiller en douceur.

    Les formes sévères peuvent aussi nécessiter une DSCG ou un DAI.

ECG_SQTL2

  • Le SQTL type 3 (lié à la mutation du gène SCN5A, environ 1/10 des SQTL) provoque des troubles du rythme au repos, en particulier pendant le sommeil. Cependant le QTc a tendance à se raccourcir à l’effort (voire excessivement). Aussi les événements cardiaques sont moins fréquents mais plus souvent mortels que dans les SQTL1 et 2.
    L’aspect typique de la repolarisation est une onde T pointue de démarrage très tardif et parfois biphasique. C’est d’ailleurs un aspect similaire à celui retrouvé lors d’une hypocalcémie. [24]
    Les patients porteurs d’un SQTL3 sont les moins répondeurs au bêta-bloquants des trois SQTL majeurs, ainsi des associations avec des antagonistes des canaux sodiques (mexiletine ou ranolazine) ont été essayées et semblent utiles pour certaines mutations du gène SCN5A.
    Les formes sévères peuvent aussi nécessiter une DSCG ou un DAI.

ECG_SQTL3

Le contexte typique de survenue d’un trouble du rythme représente la majorité des cas pour un type donné. Néanmoins . En effet un SQTL1 peut se révéler par une syncope au repos (bien que ce soit assez rare) ou un SQTL3 par une syncope à l’effort. [12]

triggers
D’après Schwartz et al. Circulation 2001 [12], parce que si la clinique était 100% spécifique d’un type en particulier ce serait trop simple !

En résumé

resume_SQTL majeurs

Pourquoi est-il important de savoir évoquer un syndrome du QT long ?

survie_tttvsnottt

Parce que la mortalité durant l’année suivant la première syncope est d’environ 15% sans traitement et chute à 1% avec traitement [6]. En plus des aspects typiques qu’on peut retrouver sur l’ECG de repos, une alternance des ondes T [11], un rythme bigéminé [18] ou des pauses sinusales (surtout chez pour le SQTL3) [4] doivent alerter sur un potentiel trouble du rythme imminent.

TWalternance
exemples d’alternance des ondes T avec survenue de torsades de pointe

Le risque dépends de plusieurs paramètres et va dicter le traitement :

  • génotype
    • les patients atteints d’un syndrome de JLN sont à très haut risque (= plus de 80% de chance de connaître un événement cardiaque* avant leur 40 ans sans traitement [7])
    • en terme de risque on a (du « meilleur » au « pire » pronostic) : SQTL1 < SQTL2 [14] < SQTL3 [15]
    • les femmes sont plus à risque que les hommes (sauf pour le SQTL3 où c’est le contraire [15]), cependant un événement cardiaque survient généralement plus tôt dans la vie des hommes (au moins pour les types 1 et 2) [14]
  • ECG
    • les petits garçons de moins de 10 ans avec un BAV 2:1 sont à haut risque [18]
    • les patients avec un QTc > 550 ms sont à haut risque (= au moins 50% de chance de connaître un événement cardiaque* avant leur 40 ans sans traitement [7]), exception faite pour les femmes atteintes du type 3 qui sont à risque intermédiaire (= entre et 30 et 50% de chance de connaître un événement cardiaque* avant leur 40 ans sans traitement)
    • QTc entre 500 et 550 ms : risque intermédiaire
    • QTc  < 500 ms : bas risque (= moins de 30%  de chance de connaître un événement cardiaque* avant leur 40 ans sans traitement)
  • histoire personnelle : les événements cardiaques survenant durant les deux premières décennies ont une valeur pronostique importante
    • > 10 : très haut risque
    • 2-10 : haut risque
    • 1-2 : risque intermédiaire
    • 0 : bas risque
*événement cardiaque = syncope ou arrêt cardiaque (récupéré ou non)

Cependant même chez les patients asymptomatiques qui sont à plus faible risque il y a un intérêt à traiter car une mort subite est inaugurale d’un SQTL dans 10 à 12% des cas. [6]

Physiopathologie

Dépolarisation et repolarisation normales

Quelques rappels sur la physiologie du fonctionnement électrique d’une cellule musculaire cardiaque (cardiomyocyte).

Potentiel membranaire

Il y a la cellule (musculaire cardiaque).
Cette cellule a une membrane.
De part et d’autres de cette membranes il y a des ions, essentiellement (pour ce qui nous intéresse) :

  • du sodium (Na+),
  • du potassium (K+),
  • et du calcium (Ca2+).

Seulement ils ne sont pas présents de chaque côté de la membrane cellulaire dans les mêmes proportions :

  • il y a beaucoup de Na+ à l’extérieur de la cellule et peu à l’intérieur,
  • il y a beaucoup de K+ à l’intérieur de de la cellule et peu à l’extérieur,
  • il y a peu de Ca2+ à l’extérieur et très très peu à l’intérieur.

membrane cellulaire

Le potentiel membranaire est la différence de charge entre l’intérieur et l’extérieur de la cellule.
Par exemple :

  • un courant entrant d’ion Na+ rend plus positif (= augmente) le potentiel membranaire car il apporte des charges positives à l’intérieur de la cellule,
  • un courant sortant de K+ le rend plus négatif (= diminue),
  • un courant entrant de Cl- le rend plus négatif car apporte des charges négatives à l’intérieur.

Au repos une cellule est polarisée négativement : c’est-à-dire qu’elle est plus chargée positivement à l’extérieur qu’à l’intérieur.
Son potentiel de repos est donc négatif.

L’électrocardiogramme est l’enregistrement de la vitesse (c’est-à-dire la dérivée) du potentiel membranaire des cellules cardiaques au cours du temps. (Cest peut-être pour ça qu’on parle de dérivations pour les différentes lignes de l’ECG ?)

Les 5 phases du potentiel d’action

Phase 0

Les cardiomyocytes voient leur potentiel d’action devenir moins négatif grâce à des ions transmis de cellules en cellules via des jonctions communicantes.
On appelle ça un potentiel d’action.
On dit que les cardiomyocyte se dépolarisent, c’est la polarisation.
Or à partir d’un certain potentiel seuil, des canaux sodiques (codé par le gène SCN5A, muté dans le SQTL3) vont s’activer et permettre un influx très important de Na+ (noté INa) à l’intérieur de la cellule.
Cet influx va rendre le potentiel membranaire positif.

membrane cellulaire phase0

Phase 1

Suite à cette entrée de brusque de Na+, les canaux sodiques s’inactivent et ne pourront plus être immédiatement de nouveau activés.
Un premier courant sortant de K+ noté (Ito) va alors faire diminuer le potentiel membranaire.
C’est la première étape du potentiel de membrane pour retrouver sa valeur initiale et ainsi polariser de nouveau la membrane cellule, c’est-à-dire la repolarisation.

Les phases 0 et 1 sont responsables du complexe QRS sur l’ECG.

membrane cellulaire phase1

Phase 2 ou plateau

Au cours de la phase 2, deux phénomènes se compensent :

  • l’entrée dans la cellule de Ca2+ via un courant noté ICa-L (L pour lent) permis par des canaux calciques qui s’activent eux aussi à partir d’un certain seuil du potentiel membranaire (seuil atteint grâce à l’entrée massive d’ion Na+), c’est cette entrée de Ca2+ qui va enclencher la contraction du myocarde,
  • la sortie de K+ principalement via un courant noté IKs notamment à travers les canaux KCNQ1 (mutés dans le SQTL1).

L’entrée de Ca2+ et la sortie simultanée de K+ donne un potentiel membranaire constant (plateau) qui se traduit sur l’ECG par un retour à la ligne isoélectrique : le segment ST.

membrane cellulaire phase2

Phase 3

Une fois les canaux calciques inactivés (il n’y a donc plus de courant INa), deux courants sortants de K+ vont terminer la repolarisation :

  • d’une part le courant IKs actif en phase 2,
  • mais surtout un autre courant noté IKr via les canaux HERG (codé par le gène KCNH2 muté dans le SQTL2).

La phase 3 se traduit sur l’ECG par l’onde T.

membrane cellulaire phase3

Phase 4

Le potentiel membranaire est revenu à sa valeur initiale (de repos).
Des pompes Na-K-ATPase permettent de faire simultanément revenir le ions Na+à l’extérieur et les K+ à l’intérieur.
La phase 4 se traduit sur l’ECG par la le retour à la ligne isoélectrique après l’onde T.

Résumé

Période réfractaire absolue et relative

La période réfractaire c’est le moment à partir de la phase 0 pendant lequel un stimulus ne peut pas déclencher de nouveau potentiel d’action.

Ce n’est pas spécifique aux cellules cardiaques, par exemple les cellules musculaires squelettiques (rhabdomyocytes) ont une période réfractaire courte, ce qui fait qu’elles sont de nouveau stimulables électriquement alors qu’elles sont toujours en train de se contracter mécaniquement.
Ainsi un nouveau stimulus assez tôt après un premier potentiel d’action (mais pas trop pour ne pas tomber dans la période réfractaire) permet de maintenir la contraction d’un rhabdomyocyte. Les muscles squelettiques sont donc tétanisables (contraction en continu).

Pour les cardiomyocytes, la période réfractaire est beaucoup plus longue que pour les rhabdomyocytes.
Si longue qu’elle dure jusqu’à la fin de la contraction du cardiomyocyte.
Un cardiomyocyte ne peut donc pas être de nouveau stimulable électriquement avant de s’être relaxé mécaniquement.
Par conséquent le muscle cardiaque n’est pas tétanisable, ce qui est heureux car sa relaxation (diastole) est indispensable au remplissage des ventricules.

OUI MAIS cette période réfractaire est composée de deux parties :

  • la période réfractaire absolue au cours de laquelle AUCUN potentiel  d’action ne peut-être déclenché, peu importe le stimulus ;
  • la période réfractaire relative ou période vulnérable au cours de laquelle un nouveau potentiel d’action peut-être déclenché suite à un stimulus plus important qu’au repos.
periode refractaire
ARP = période refractaire absolue               RRP = période réfractaire relative (période vulnérable)

Mécanismes et conséquences d’une repolarisation prolongée

Torsade de pointes

Pourquoi appelle t-on la période réfractaire relative période de vulnérabilité ?
Parce que c’est une période pendant laquelle touts les cardiomyocytes d’une même région du myocarde ne sont pas excitables de la même façon : on appelle ça la dispersion transmurale de la repolarisation.
Si un nouveau potentiel d’action arrive à se former à ce moment précis (ce qui demande un stimulus plus important qu’au repos) dans un cardiomyocyte, il peut alors :

  • se transmettre à d’autres cardiomyocytes voisins qui seront sensibles à ce stimulus,
  • et dans le même temps ne pas se transmettre à d’autres cardiomyocytes voisins insensibles à ce stimulus.

Ceci est embêtant car un potentiel d’action est censé être transmis à TOUS les cardiomyocytes pour avoir une contraction uniforme et harmonieuse du muscle cardiaque de sorte à éjecter le sang dans les artères.
Ainsi une excitation cardiaque va cheminer au travers de certaines régions du myocarde – excitables – sans en atteindre d’autres, donnant un aspect ECG caractéristique : c’est la torsade de pointes. [19]

Sur le plan clinique il en résulte une syncope cardiaque typique sans prodrome. Dans la majorité des cas une torsade de pointes s’arrête spontanément mais elle peut aussi dégénérer en fibrillation ventriculaire (mort subite). [18]

Quel stimulus peut provoquer un nouveau potentiel d’action ?
Généralement les torsades de pointes sont déclenchées par une post-dépolarisation précoce qui est définie comme une oscillation du potentiel de membrane survenant après la phase 0 du PA. Ce phénomène intervient en fin phase 2 ou en phase 3 du PA.
L’oscillation est due à une entrée d’ions Ca2+ qui n’est pas compensée par la sortie de K+.
Si cette entrée est suffisante un nouveau potentiel d’action est généré et va éventuellement se transmettre à d’autres cellules cardiaques. [30]

EAD.JPG
EAD = early afterdepolarization = post-dépolarisation précoce, d’après Leenhardt et al, Archieves of Cardiovascular Diseases 2011

SQTL1

  • Dans le cas du SQTL1 une mutation perte de fonction affecte le canal potassique KCNQ1 participant au courant IKs (courant sortant de potassium). Ce canal est stimulé via des récepteurs bêta-adrénergiques. Au repos le principal contributeur de la sortie de potassium est le courant IKr [20], d’où le fait que certains patients porteurs d’un SQTL1 n’aient pas un QTc pathologique au repos.
    Chez un individu sain : au court d’un effort l’activité adrénergique renforce à la fois l’entrée de Ca2+ dans les cardiomyocytes ET le courant IKs : de cette façon l’entrée de calcium dans la cellule est contrebalancée dans la phase 2 (plateau) par une sortie plus importante de potassium, la repolarisation n’est donc pas allongée (elle est même raccourcie, idem pour le QT) et le coeur n’est pas exposé à un trouble du rythme en raison d’une période vulnérable qui serait allongé. [17]
    Chez un individu porteur du SQTL1 : lors d’un effort (d’où le fait que l’allongement du QT peut ne se révéler qu’à l’effort chez ces patients) le courant IKs n’est pas sensible à la stimulation adrénergique (perte de fonction) et ne contrebalance donc pas l’entrée de Ca2+, la repolarisation est donc retardée et la cellule se trouve surchargée en Ca2+ ce qui la rend sujette au phénomène de post-dépolarisation précoce ce qui expose le myocarde à une torsade de pointes. [18]

C’est à la fois l’accentuation de la dispersion transmurale de la repolarisation ET la tendance aux post-déporalisations précoces qui est un mécanisme commun aux syndromes du QT long et qui les rend sujets aux torsades de pointes. [18]

  • L’onde T de base large typique du SQTL1 serait le reflet de la dispersion transmurale de la repolarisation du fait de la survenue plus tardive de la phase 3 chez les cellules M (myocardiques) que chez les cellules endocardiques et épicardiques d’où le fait que l’onde T soit plus étalée dans le temps. [23]
    De façon commune aux SQTL l’allongement de la repolarisation et donc de la période réfractaire peut donner lieu à un BAV 2:1. [18]
  • Le traitement par bêta-bloquant de même que la dénervation sympathique permettent d’éviter un déséquilibre entre la sortie de potassium et l’entrée de calcium qui provoque l’allongement du QT dans la situation d’une stimulation adrénergique. [17]

Pour un même canal (et donc un même SQTL) il existe différentes mutations affectant différentes sous-unités de ce canal. Pour un même SQTL il existe donc divers sous-types ce qui explique en partie des histoires cliniques et morphologies différentes d’une famille à une autre. [17]

SQTL2

  • Dans le SQTL2 une mutation perte de fonction affecte le canal potassique hERG participant à un autre courant sortant potassique : IKr. Chez les porteurs du SQTL2 le QT est allongé au repos mais s’adapte bien à l’effort grâce au courant IKs qui répond normalement à la stimulation adrénergique [18] et peut même devenir le principal contributeur de la sortie de potassium au cours d’un effort [20]. Cependant en cas de décharge abrupte de catécholamines – par exemple lors d’un réveil en sursaut ou d’un bruit soudain – la fréquence cardiaque augmente d’un coup sans que le courant IKs n’ait le temps de s’activer dans les premiers instants, il en résulte pendant ce laps de temps un QTc très allongé favorisant l’apparition de torsade de pointes. [18]
  • L’aspect ECG peut s’expliquer par un dos d’âne dans la morphologie du PA en phase 3, moment où le courant IKr est le plus important. C’est cette courbe en dos d’âne qui une fois dérivée donne un aspect bifide d’onde T. [21]
    LQT2_bump.JPG
    d’après Galeotti et al, Journal of Electrocardiology 2015 [21]
  • Le traitement par bêta-bloquants a son intérêt pour ses propriétés anti-arythmiques habituelles.
    Pour les porteurs du SQTL2 la supplémentation en potassium et la spironolactone (diurétiques d’épargne potassique) permettent d’éviter les hypokaliémies qui sont des situations à risque auxquelles sont sujets ces patients. En effet le défaut d’activité du courant IKr tend à diminuer le taux de potassium extracellulaire. [17]

A noter que les allongements iatrogènes du QT sont généralement dus à une inhibition du courant IKr par un blocage des canaux hERG pouvant produire une situation similaire à un SQTL2 sur le plan clinique. [20]

SQTL3

  • Les porteurs du SQTL3 sont atteints d’une mutation gain de fonction des canaux sodiques rapides. Le déficit d’inactivation de ces canaux après la phase 0 du potentiel d’action est responsable d’un courant entrant de sodium persistant pendant la durée du PA ayant pour conséquence de prolonger la phase 2 (plateau).
    Le QT s’adapte bien à l’effort et c’est au repos (notamment pendant le sommeil) que surviennent la majorité des troubles du rythme. [18]
    En effet les fréquences cardiaques lentes majorent la persistance du courant INa, lui-même responsable d’une entrée plus importante de calcium dans les cardiomyocytes ce qui favorise les post-dépolarisations précoces et donc les torsades de pointes dans le contexte d’un allongement du QT (prédominant aussi au repos). Ceci explique que les troubles du rythmes aient lieu au repos chez les porteurs d’un SQTL3. [22]
  • L’aspect ECG typique qui est un départ de l’onde T tardif s’explique donc par une prolongation du segment ST lui-même du à une prolongation du plateau du potentiel d’action. [18]
  • Des inhibiteurs des canaux sodiques (comme la mexiletine ou le ranolazine) inhibant la persistance du courant entrant de sodium après la phase 0 du PA peuvent participer à normaliser le QT et à prévenir les arythmies. [17]
    Chez les patients porteurs d’un SQTL3 le propranolol est indiqué comme pour tout SQTL, il a de plus un effet inhibiteur des canaux sodiques (le nadolol aussi mais dans une moindre mesure [6]). La moindre efficacités des bêta-bloquants peut s’expliquer par le fait qu’ils favorisent la bradycardie (situation à risque pour le SQTL3) [11] et que contrairement aux SQTL1 et 2 une stimulation adrénergique n’est généralement pas responsable de trouble du rythme. [25] Pour ces raisons certains ont même suggérés que les bêta-bloquants pourraient être contre-indiqués dans le SQTL3. [26]

Les autres syndromes

Syndromes mineurs et maladies systémiques

Voici un tableau résumant la quinzaine de types connus de syndrome du QT long :

recap_types
d’après Mizusawa, Circulation Journal 2014

Les SQTL mineurs sont globalement beaucoup plus rares. On peut les diviser en deux catégories :
– les SQTL rattachables à un SQTL majeur parce que concernant le même courant (par exemple le SQTL5 au type 1 via IKs ou le SQTL6 au type 2 via IKr) [7] ;
– quatre maladies systémiques dont [7] :

  • le syndrome de l’ankyrine-B (SQTL4) se manifeste par une dysfonction sinusale, des épisodes de FA et une mauvaise adaptation (et donc des troubles du rythme) à l’effort,
  • le syndrome d’Andersen-Tawil (SQTL7) est caractérisé physiquement par la triade oreilles bas implantées-micrognatie-clinodactylie (déviation latérale des doigts) ainsi que par des paralysies périodiques, l’aspect ECG est remarquable avec de fréquentes ESV (au repos comme à l’effort), des accès de tachycardie ventriculaire (TV) bidirectionnel et des ondes U amplifiées à l’effort [31],
  • le syndrome de Timothy (SQTL8) dont seulement quelques dizaine de cas ont été décrits dans le monde se traduit en plus de l’allongement du QT en autres par des troubles du spectre autistique, une syndactylie ainsi que des cardiopathies congénitales et des accès de TV [18] l’espérance de vie n’est que de quelques années [29],
  • le syndrome des arrêts cardiaques infantiles récurrents (SQTL14 et 15) qui s’accompagne d’allongement extrême du QT > 600 ms et d’un retard du développement psychomoteur avec des crises et des arrêts cardiaques récurrents pendant la petite enfance.

Que sont devenu les syndromes de Jervell-Lange-Nielsen et de Romano-Ward ?

Le terme « syndrome de Romano-Ward » est resté dans certains bouquins de médecine pour désigner les SQTL à transmission autosomique dominante mais n’est plus très utilisé dans la littérature scientifique.

En revanche terme « syndrome de Jervell et Lange-Nielsen » est toujours très employé dans la litttérature du fait de l’entité clinique particulière qu’il désigne et du pronostic plus sombre qui y est associé.
Environ 1/20ème des patients porteurs d’un SQTL sont atteints du syndrome de JLN de transmission autosomique récessive du à une mutation affectant le courant IKs (donc reliée au SQTL1 ou 5) mais plus bruyant sur le plan clinique (et de plus mauvais pronostic) qu’un SQTL1 ou 5 standard. [18]

QUIZZ

Pour terminer quoi de mieux qu’une série de cas cliniques rapides sous forme de quizz ? Les histoires paraissent parfois très stéréotypées mais il s’agit de cas bien réels issus de la littérature !
Les réponses avec le diagnostic final se trouvent juste après.
Avant de commencer je vous propose de revoir le tableau résumé histoire d’avoir les différents types bien en tête :

resume_SQTL majeurs

CAS 1 Aux Etats-Unis (oui j’aime bien situer géographiquement je trouve ça plus sympa) une jeune fille de 16 ans dont une cousine éloignée est morte de façon subite sans raison apparente à 18 ans.

cas1
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CAS 2 En Allemagne une jeune femme de 22 ans arrive aux soins intensifs après avoir été récupérée d’un arrêt cardiaque en boîte de nuit. QTc sur l’ECG des soins intensifs (ci-dessous) à 498 ms, tout les examens complémentaires cardiaque, biochimiques et toxiques reviennent négatifs.
Le QTc se normalise à 419 ms en quelques jours et à son réveil la patiente affirme avoir bu 6 canettes d’une boisson énergisante caféinée le soir de son arrêt cardiaque. Pas d’histoire familiale de mort subite.

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CAS 3 En Corée une collégienne de 15 ans qui a fait plusieurs syncopes et lipothymies avec palpitations au cours des dernières années alors qu’elle était assise en classe. Sa mère rapporte aussi chez sa fille des épisodes de ronflement bizarre la nuit avec perte de connaissance transitoire. Pas d’histoire familiale de mort subite.

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CAS 4 Aux Etats-Unis une femme de 28 ans rapporte des palpitations à l’effort parfois avec sensation d’étourdissement. Elle a un prolapsus de la valve mitrale connu depuis ses 14 ans et sa mère est morte subitement à l’âge de 40 ans.
Son QTc au repos est de 477 ms.

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CAS 5 Aux Etats-Unis une femme de 39 ans est traitée depuis plusieurs jours par imipénème et pipéracilline pour une péritonite suite à une chirurgie abdominale. Son QTc est de 632 ms. Pas d’histoire familiale de mort subite.

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CAS 6 Toujours aux Etats-Unis dans l’Arkansas, un adolescent de 16 ans traité pour schizophrénie par risperidone présente un QTc à 508 ms. Les antécédents familiaux ne sont pas connus.

cas6
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CAS 7 En Pennsylvanie (USA) un enfant de 10 ans sourd de naissance traités pour des crises d’épilepsie depuis ses 2 ans arrive aux soins intensifs suite à un arrêt cardiaque récupéré chez lui alors qu’il regardait la télé.
Les évaluations neurologiques et cardiaques pour explorer son crises – qui ont tendance à survenir lors d’un stress émotionnel ou physique – n’ont pas mis en évidence de pathologie.

cas7
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CAS 8 Au Japon un homme de 56 ans connaît une perte de connaissance au volant de sa voiture. On lui découvre un QTc à 597 ms. Sa mère est morte soudainement pendant la nuit lorsqu’il avait 4 mois.

cas8
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CAS 9 Au Japon un nouveau né présente des troubles cardiaques fonctionnels importants et des accès de TV polymorphique. Voici son EGC après administration d’amiodarone :

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CAS 10 En Suisse un homme de 77 ans rapporte un épisode de syncope alors qu’il était assis. Il ne se plaint ni de douleur thoracique ni de dyspnée. Il présente un QTc à 713 ms. Sa soeur est morte soudainement de façon inexpliquée à l’âge de 70 ans.

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CAS 11 Au Mexique une jeune femme de 19 est traitée depuis 8 ans pour des crises d’épilepsie déclenchées par des sons soudains. Elle présente un allongement du QT.

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réponses

CAS 1 Une mutation du gène KCNH2 a été retrouvée, c’est un SQTL2.
source : Concealed Long QT Syndrome and Intractable Partial Epilepsy: A Case Report

CAS 2 Une mutation du gène KCNQ1 a été retrouvée, c’est un SQTL1. Un an après l’épisode la jeune femme se portait bien (massage cardiaque d’emblée).
source : Cardiac arrest due to long QT syndrome associated with excessive consumption of energy drinks

CAS 3 Vous trouvez que l’ECG est évocateur d’un SQTL1 ? les auteurs du case report aussi, mais les tests génétiques ont donné raison à la clinique : c’est un SQTL3. Les épisodes de ronflements bizarres sont évocateurs de respiration agonale nocturne.
source : A Case of Long QT Syndrome Type 3 Aggravated by Beta-Blockers and Alleviated by Mexiletine: The Role of Epinephrine Provocation Test

CAS 4  Lors d’un test d’effort le QTc de la patiente s’est allongé au-delà de 500 ms. Les tests génétiques ont révélé un SQTL5. Il s’agit donc d’une mutation du gène KCNE1 qui met en cause le courant IKs, d’où sa similitude avec le SQTL1.
source : A KCNE1 Missense Variant (V47I) Causing Exercise-Induced Long QT syndrome (Romano Ward)

CAS 5 C’était un piège ! Il s’agissait d’une hypokaliémie due aux antibiotiques.
source : Torsade de Pointes Induced by Hypokalemia from Imipenem and Piperacillin

CAS 6 Le patient souffrait d’un SQTL3 confirmé génétiquement comme l’onde T tardive sur l’ECG le suggérait.
source : Successful Elimination of Significant Arrhythmia Burden with Flecainide in an Adolescent with Long QT Syndrome Type 3

CAS 7 Situation piège où le SQTL peut passer pour de l’épilepsie, il s’agissait en fait d’un syndrome de JLN (rattachable au SQTL1). Le QTc sur les tracés antérieurs étaient dans la normale haute. 2 ans et demi après l’enfant allait bien (massage cardiaque d’emblée encore une fois !) et sa qualité de vie s’est même améliorée grâce à des traitements appropriés.
source : Congenital long-QT syndrome: a case report illustrating diagnostic pitfalls

CAS 8 Une mutation du gène KCNH2 a été retrouvée, il s’agissait d’un SQTL2.
source : Multigenerational Inheritance of Long QT Syndrome Type 2 in a Japanese Family

CAS 9 Les tests génétiques ont révélé une mutation du gène SCN5A, il s’agissait donc d’un SQTL3. Il s’agit d’une présetation rare de BAV 2:1 car les ondes P bloquées arrivent avant l’onde T associée au complexe précédent. En dépit des efforts de réanimation et des tentatives d’élévation de la fréquence cardiaque, le patient est malheureusement décédé 18 heures après sa naissance.
source : A novel SCN5A mutation associated with the linker between III and IV domains of Nav1.5 in a neonate with fatal long QT syndrome

CAS 10 On remarque une alternance des ondes T sur le tracé (en plus d’ESV), et le patient a fait une torsade de pointes une fois aux urgences. Des recherches génétiques ont établi le diagnostic de SQTL1. Ce cas est original pour sa présentation tardive car le diagnostic de SQTL se fait généralement avant 40 ans.
source : Late‐onset severe long QT syndrome

CAS 11 Encore une fois il s’agissait d’une erreur diagnostique puisque la patiente souffre en réalité d’un SQTL2.
source : Long QT syndrome misdiagnosed and mistreated as a seizure disorder for eight years

Conclusion

Deux choses à retenir :
– dans les SQTL comme dans d’autres domaines c’est pas forcément la longueur qui compte,
– si vous avez un ami porteur d’un SQTL, assurez-vous que ce ne soit pas un type 2 avant de le réveiller au clairon un lendemain de soirée.

Merci à @pmlallemand et à la Dre K pour la relecture.

Références

[1] 2013 HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes

[2] Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the Q-T interval, and sudden death

[3] La tachycardie ventriculaire à deux foyers opposés variables

[4] Congenital long QT syndrome

[5] Spectrum of ST-T–Wave Patterns and Repolarization Parameters in Congenital Long-QT Syndrome

[6] Long QT Syndrome: From Genetics to Management

[7] Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital
Long QT Syndrome

[8] The long-QT syndrome and exercise practice: The never-ending
debate

[9] Prevalence of the Congenital Long-QT Syndrome

[10] Identification of a common genetic substrate underlying postpartum cardiac events in congenital long QT syndrome

[11] Congenital Long QT syndrome and torsade de pointes

[12] Genotype-Phenotype Correlation in the Long-QT Syndrome : Gene-Specific Triggers for Life-Threatening Arrhythmias

[13] Idiopathic long QT syndrome: Progress and questions

[14] Clinical and molecular genetic risk determinants in adult long QT syndrome type 1 and 2 patients

[15] Risk Stratification in the Long-QT Syndrome

[16] Mechanisms, Risk Factors, and Management of Acquired Long QT
Syndrome: A Comprehensive Review

[17] Molecular Pathophysiology of Congenital Long QT Syndrome

[18] The QT syndromes : long and short

[19]  Congenital Long QT syndrome and torsade de pointes

[20] Cardiac Delayed Rectifier Potassium Channels in Health and Disease

[21] Computer simulations to investigate the causes of T-wave notching

[22] The Role of Late INa in Development of Cardiac Arrhythmias

[23] Cellular Basis for the ECG Features of the LQT1 Form of the Long-QT Syndrome

[24] Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult

[25] Effectiveness and Limitations of b-Blocker Therapy in Congenital Long-QT Syndrome

[26] Differential Effects of Beta-Adrenergic Agonists and Antagonists in LQT1, LQT2 and LQT3 Models of the Long QT Syndrome

[27] Genetic and Clinical Advances in Congenital Long QT Syndrome

[28] T-Wave Morphology Analysis in Congenital Long QT Syndrome Discriminates Patients From Healthy Individuals

[29] Timothy Syndrome

[30] Les post-dépolarisations

[31] Electrocardiogram in Andersen-Tawil Syndrome. New Electrocardiographic Criteria for Diagnosis of Type-1 Andersen-Tawil Syndrome

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2 réflexions sur « Les syndromes du QT long »

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